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Archive for April 2008

Ein hoher Anspruch ist die Forderung nach stetiger Weiterbildung und lebenslangem Lernen. Find ich gut. Neugierig war ich schon immer und die Medizin besteht ja mehr aus Fragen als aus Antworten. Es müsste mir also leicht fallen, mich stetig weiterzubilden. Dachte ich.

Das Problem liegt im Detail. Bücher gibts inzwischen zu jedem Orchideenthema, eines bunter als das andere. Aber viele dieser Bände sind eigentlich schon veraltet, wenn sie erscheinen bzw. werden es bald danach sein (die Halbwertszeit medizinischer Informationen beträgt angeblich ca. 2.5 Jahre – wer misst das eigentlich wie?). Also greift man zu Fachblättern, davon gibts ja inzwischen auch für jeden Geschmack das passende. Bloss, wenn ich wirklich meine Neugier befriedigen wollte, wäre ich arm. Medizinische Fachzeitschriften sind dermassen teuer, dass auch bei problemorientierter Auswahl ein Assistentengehalt dafür leider nicht reicht. Da fragt man sich, warum das so sein muss. Das meiste, was da drin steht bezieht sich auf Studien, die mit öffentlichen Geldern oder Ressourcen der Industrie (inzwischen wohl häufiger) finanziert wurde. Dafür habe ich schon mit Steuern und den Medikamentenpreisen gelöhnt. Warum muss ich dafür nochmal bezahlen?

Einfacher wäre es, man stellt die Blättchen ins Internet, dann hat man kaum Produktionskosten und aktueller wären sie auch. Mich wundert besonders, dass die internationalen Top-Journals das nicht machen – ich meine kostenlos. Schliesslich ist die publizierte Information ein öffentliches Gut, auf das jeder Zugriff haben sollte.

Bis dahin ist es vermutlich meine naive Sicht der Dinge. Ans Unseriöse grenzt aber dieses unsägliche Webegeschmiere.  Wie soll ich bitte, ein Fachjournal ernst nehmen, wenn jede dritte Seite Werbung von Pharmafirmen ist? In Zeiten, in denen die meisten Studien zu neuen Medikamenten von eben diesen Firmen finanziert sind, wäre es doch wichtig, dass in den Journals gerade diese Studien und die damit verbundenen Therapieregimes kritisch diskutiert werden. Es widerspricht aber jeder Lebenserfahrung, dass eine Zeitschrift unabhängig ist, wenn jede dritte Seite aus Werbung derer besteht, die kritisiert werden sollen. Was bleibt ist der begründete Verdacht, dass die eine odere andere anerkannte Therapie sich auf dem miefigen Nährboden solcher Strukturen zu unrecht etablieren konnte.

Inzwischen lese ich (aus Notwehr) die offiziellen Organe der verschiedenen Fachgesellschaften nur noch selten. Meine theoretische Weiterbildung hat dadurch einen gewissen Nihilismus bekommen, besteht sie doch überwiegend aus dem Studium des Arznei Telegramms. Leider erscheint es nicht so häufig, wie es meine Neugier erwartet, aber es ist frei von Werbung und die Autoren haben eine erfrischende Skepsis.

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Das strahlt

Man soll nicht pauschalisieren, aber manchmal frage ich mich schon, ob Radiologen selektionsbedingt einfach so sind oder ob die Strahlung, das funzelige Neonlicht der Schirme, an die sie ihre Bilder pappen, oder diese muffigen Kellerräume die eine oder andere Persönlichkeitsveränderung hervorrufen.

In so ziemlich allen radiologischen Abteilungen, die ich in D und CH kennengelernt habe (nachts darf man als Notfall- oder Dienstärztin der MTA meist das Händchen halten, weil der Radiologe lieber zu Hause bleibt) wird beim CT-Thorax automatisch das Abdomen mitgefahren (und vice versa). Sozusagen „zur Sicherheit“, für den Fall, dass die grenzdebile Asssistentin nach der Frage LE noch eine zum Bauchnabel des Patienten hat. Nach der generellen Inflation des CT in den letzten Jahren fragt man sich ja schon länger nach den strahlungsmedizinischen Folgen. Aber wenn die sogar alle doppelt untersucht werden …

Bizarr ist auch während Wochenenden und Nachtdiensten die Häufung der Empfehlung statt einem Sono, doch ein CT-Abdomen zumachen – ich meine Empfehlung radiologischerseits. Klar CTs haben eine nette Auflösung, das KM macht alles schön scharf und es bewegt sich auch nix. Aber mal ehrlich, ein Sono ist grundsätzlich eleganter, keine Strahlenbelastung, kein Risiko durch das KM. Dumm bloss, dass der Radiologe dafür (in der Schweiz) zum Patienten, sprich in die Klinik kommen muss – und das gerade an dem Wochenende an dem die geschiedene Ehefrau die Kinder vorbeigebracht hat. Das CT grillt der 28jährigen Patientin zwar die Eierstöcke, aber es gefährdet nicht das Sorgerecht, denn es kommt per DSL und Papi kann schnell die Playstation mit dem heimischen Bildschirm eintauschen.

Und dann ist da noch die Geschichte vom Radiologen, der am Wochenende und nachts immer mehr als 45 Minuten brauchte, bis er sich endlich telefonisch zur Befunddurchgabe meldete. – Ein DSL-Anschluss war ihm schlicht zu teuer, drum mussten die Bilder per ISDN zu ihm nach Hause überspielt werden. Ob das in D oder CH war sage ich jetzt mal nicht.

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Die Schweizer und ihr Land muss man einfach mögen. Neulich gab es eine besondere Interpunktion, als ich einen chirurgischen Kollegen am Telefon hatte. Es ging um einen Patienten mit einer akuten GIT-Blutung (warum ich neben dem Gastroenterologen auch den Chirurgen anrufen musste ist eine andere Geschichte). Er fragte zusammenhangslos dahin, wie man das eben mit Notfallassistenten so macht (vielleicht habe ich ja die Sozialanamnese vergessen). Nachdem wir uns mehrmals über die Vitalzeichen (stabil) und die Wünsche des Patienten unterhalten hatten, fragte er ob der Patient denn schockiert sei … ich muss gestehen ich habe mich zunächst über den Smalltalk gewundert und ca. 3 Minuten mit ihm weiter parliert, bis ich gemerkt habe was er meint. Zu meiner Entlastung muss gesagt werden, dass ich ihm zuvor mehrmals über die stabilen Vitazeichen einsch. Puls und Blutdruck berichtet hatte.

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In Zeiten, in denen Broschüren wie das „Ärztehasserbuch“ Konjunktur haben und Menschen mit Halsschmerzen während der Grippesaison tatsächlich auf dem Notfall vorstellig werden, fragt man sich, wofür unsere Medizin eigentlich taugt, wem sie nützt und was sie kann.

Neue Scholastik? 

Nach fast sieben Jahren täglichen Doktorspielen beginnt man sich zu fragen, ob die moderne Medizin nicht masslos überschätzt wird, von beiden Seiten, von Doktor wie Patient. Für die historisch Interessierten: Manches erinnert an die Scholastik. Das Grundübel scheint der Anspruch zu sein, für alles eine Lösung haben zu wollen. Krankheit und Tod sind schliesslich Bestandteile des Lebens, daran kann auch der Doktor nichts ändern. Wenn ich aber wegen Bauchschmerzen zum Arzt gehe, erwarte ich, dass er jedes Lebensrisiko ausschliesst. Dass er mir garantiert, dass kein Schlumpf in meinen Därmen sitzt und an ihnen nagt, dass da kein Tumor ist, kein Darmverschluss, kein faulender Appendix. Das Problem ist nur, ohne kräftig Strahlung mittels entsprechender radiologischer Technik bei jedem quersitzenden Furz kann er das gar nicht – und selbst dann bleibt ein Restrisiko. Das beste was er kann, ist eine stufenweise Abschätzung der Wahrscheinlichkeit der differentialdiagnostischen Möglichkeiten, was dann zu weiterer Diagnostik führt oder eben nicht.

Das Lebensrisiko bleibt

Rein statistisch entstehen dabei Risiken und es werden Dinge übersehen. Nicht weil der Doktor schlampig ist, sondern weil das im Leben immer so ist. Niemand kann ausschliessen, dass ihm in Kurven der Gegenverkehr entgegen kommt, der Urlaubsflieger abstürzt oder ein Meteorit auf den Kopf fällt. Nur der Doktor, der soll garantieren, dass man keinen Tumor hat, wenn die schlechten Ernährungsgewohnheiten oder die Germanysnexttopmodelanorexie die Gedärme wimmern lassen.

Therapeutische Euphemismen

Letztlich sind wir mit schuld, dass das so ist. EBM hin oder her, die Lehrmeinung tut nach wie vor so, als müsste man nach jeder grösseren Studie wieder der neuen Sau, die durchs Dorf getrieben wird, hinterher rennen, um den Patienten eine gute Medizin zu bieten. Wie sehr wie uns dabei verzetteln zeigt sich immer dann, wenn Jahre später, meist auf Umwegen, Negativstudien zu wichtigen Themen veröffentlicht werden. Die Rolle der Pharmfirmen ist dabei ein eigenes Thema.

Europäischer Schamanismus

Vielleicht wäre es hilfreich, zu überlegen, was die Medizin, so wie wir sie kennen, nachweislich leisten kann: Notfall- und Akutsituationen können wir recht gut behandeln, überlegte Antibiotikatherapie funktioniert auch ganz gut, ebenso wie Analgesie bei akuten Schmerzen. Der Rest ist mit Verlaub die europäische Form des Schamanismus.
Damit will ich nicht sagen, dass wir auf den Schamanismus verzichten können, schliesslich ist jede Form der Symptomlinderung eine ethische Pflicht, egal wie sie zustande kommt. Aber wir sollten kritischer mit unserem (Nicht)Wissen in diesen Bereichen umgehen. Beispiele? Gern: Antibiotika bei saisonalen Bronchitiden, Sortis bei jeder Fettstoffwechselstörung, ACC bei Bronchitis, Antidepressiva bei leichten und mittelschweren Depressionen, sogenannte „atypische“ Neuroleptika bei Schizophrenie, Östrogene in der Menopause, Mammographiescreening, Colon-Ca-Screening, Antibiotikatherapie bei HWI bei Katheterträgern usw. usf.

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Es hat eine Weile gedauert, bis ich einen interessanten Perspektivenwechsel an mir entdeckt habe, der mit der Flucht in die Schweiz zusammenhängt:

Scheindemokratie?

Man fühlt sich wieder als freier Bürger. Und man fragt sich wie man über Jahre als angeblich aufgeklärter und mit einer rudimentären Rumpfbildung ausgestatteter Eierkopf, auf die deutsche Scheindemokratie hereinfallen konnte. Wie habe ich mich aufgeregt über Luxemburg, die Schweiz, Liechtenstein (der Bart dieses Themas ist so lang wie der Reformstau in D). Diese Schurkenstaaten, die angeblich unseren Sozialstaat zugrunde richten, weil sie mit niedrigen Steuern unsere Firmen weglocken …

Der Staat als gieriger Krake

Später, um Jahre der Freiberuflichkeit (in D!) und des schweizer Exils reifer, ging einem plötzlich das eine oder andere Auge auf. Wir verpassen uns in D gegenseitig eine Hirnwäsche, die dafür sorgt, dass jeder brav mehr als die Hälfte dessen, was er mit seiner täglichen Arbeit erwirtschaftet, beim Staat abliefert. Wobei dieser „Staat“ zu einer Krake geworden ist, einer Krake, die sich verselbständigt hat und schon lang keine Institution des Bürgers mehr ist.

Steuerwettbewerb

Ich erinnere mich noch genau, wie ich fast von der Strasse abgekommen wäre, als ich eines morgens eine DRS-Meldung hörte, die Steuern seien in den Kantonen X, Y und Z gesenkt worden, die Kantone A, B und C würden in einem Jahr folgen … ?
Steuersenkungen? Steuerwettbewerb? – Ach so, bloss für „die Reichen“ natürlich, reflexte mein deutsches Hühnerhirn sofort.
Leute, das war keine Ente, das läuft hier tatsächlich so. Mal abgesehen davon, dass niedrige Steuern eine Wohltat sind, sorgt der Wettbewerb unter den Kantonen dafür, dass der Staat tatsächlich spart. Und weil er spart, hat es auch nicht für jedes Problem ein Gesetz oder eine Behörde, die es verwaltet.

„sozialdarwinistische“ Verhältnisse?

Nach deutscher Logik müssten in der Schweiz deshalb „sozialdarwinistische“ Verhältnisse herrschen. Kein Sozialstaat, der allen die Bäuche füllt, nur das Gesetz des Stärkeren. – Das die Schweiz (noch) einer der opulentesten Sozialstaaten ist, dürfte sich jedoch bis über die nördliche Grenze herumgesprochen haben. Es geht sogar noch weiter: Ich zahle hier prozentual deutlich weniger Steuern und Sozialbeiträge, aber ich werde im Vergleich zu D mehr dafür bekommen, wenn ich es mal brauche.
Nach deutscher Denke ist das ein interessanter Widerspruch, an dem der teutonische Geist auch tüchtig knabbert, wenn er es nicht verleugnet.

Der Staat erstickt seine Bürger

Die Erklärung ist natürlich banal und historisch in vielen vergangenen Kulturen nachzuzeichnen. Wenn der Staat seinen Bürger ausbeutet, überkontrolliert, für alles eine Lösung bieten will, erstickt er schliesslich selbst. Es ist wie mit der bekannten Kuh, die man nicht schlachten sollte, wenn man sie melken will. Der Bürger in D und in vielen anderen EU-Staaten ist schon längst Schlachtvieh und er hält dabei das Messer für den Melkschemel …

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Der Marburger Bund hat eine recht interessante Informationsbrochüre zur Gehaltssituation der Ärzte in D zusammengestellt
Wenn man es nicht besser wüsste, würde man denken, die mikrigen Gehälter in D sind ein Scherz. Ärzte sind sicherlich keine besseren Menschen, denen man irgendwelche Privilegien nachwerfen müsste. Aber nach mindestens 6 Jahren Studium, 2.5 Jahren unentgeltlicher Arbeit (PJ + AIP), weiteren 5 bis 8 Jahren Facharztausbildung und Arbeitszeiten von 50 bis 80 Wochenstundenist es sicherlich nicht masslos, wenn man deutlich mehr erwartet. Dazu kommt die hohe Verantwortung, die enormen Lesitungsanforderungen und der Verzicht auf ein normales Privatleben.
Mal ehrlich lieber Patient, wie fühlen sie sich, wenn sie von einem Arzt behandelt werden, der schlecht bezahlt und übermüdet ist? Fühlen sie sich sicher? Oder fragen sie sich nicht, ob es ihm nicht völlig egal ist, was mit Ihnen passiert?
Sie sollten darüber nachdenken, schliesslich geht es um Ihre Gesundheit und Ihr Leben!

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Für den Fall, dass ein Sterblicher jemals diesen Blog lesen möge, ein paar Anmerkungen zu den aktuellen Tarfiverhandlungen des Marbuger Bundes in D:
Wie kommen Menschen, die laut der undifferenzierten Meinung vieler zur Hilfeleistung rund um die Uhr verpflichtet sind, dazu ein angemessenes Gehalt zu fordern? Noch dazu wo wir doch im Gesundheitswesen sparen müssen?
Ganz einfach, weil beide Annahmen zwar weitverbreitet, aber sachlich falsch sind: In der Bananenrepublik Deutschland regiert zwar schon länger merkelsches Mittelmass (MM), aber es handelt sich noch immer um eines der reichsten Länder der Erde. Warum sollten Ärzte also für professionelle Arbeit nicht ein angemessenes Honorar erhalten. Zumindest solange der Durchschnittsbürger sich Zigaretten, Zweitwagen, Eigenheim, zweimal Urlaub im Jahr leistet? Die derzeitigen Tariflöhne für Ärzte sind deshalb völlig inakzeptabel und die Forderung nach 10% mehr erscheint mir sehr bescheiden.
Und was den Zwang zu Sparen angeht: Gesundheit kostet Geld bzw. Ressourcen. Höhere Lebenserwartung und medizinisch-technischer Fortschritt kosten noch mehr Geld. Das gibts nicht billig. Wer also länger Leben und die Errungenschaften der modernen Medizin nutzen will, muss auch zahlen. Eine Politik, die den Menschen vorgaukelt, das gäbe es zum gleichen Preis wie vorher, wenn man nur spart, handelt wider besseres Wissen.

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